SAMENVATTING PROEFSCHRIFT

In het proefschrift “Inguinal Hernia Surgery; Perspectives Beyond Lichtenstein” worden verscheidene aspecten van het “zorgpad” liesbreuk besproken. We volgen daarbij het pad en de chronologie van de patiënt met een liesbreuk waarbij de operatie-indicatie, het lichamelijk onderzoek, de operatieve overwegingen, de methode van follow-up, de organisatie van een liesbreukenkliniek en de beschouwing van de literatuur aan bod komen. Het proefschrift bestaat uit 11 hoofdstukken. Hoofdstukken 2 tot en met 9 geven de onderzoeken weer die de co-autheurs en ik hebben verricht. Elk hoofdstuk beslaat één onderzoek. In dit overzicht wordt een beknopte samenvatting gegeven van elk van deze onderzoeken. Voor meer informatie kun je het desbetreffende hoofdstuk downloaden bij het download-icoon. Aan het einde van elke samenvatting worden de comics, die de belangrijkste conclusie van het desbetreffende onderzoek, uitgelegd.

HOOFDSTUK 2

Twee derde van de patiënten met een liesbreuk klaagt over een zwelling in de lies met pijn of ongemak. Zoals eerder genoemd, luidt het behandel-adagium chirurgisch herstel. Echter, één derde van de patiënten presenteert zich met een zwelling in de lies die niet pijnlijk is en geen ongemak geeft. De patiënt heeft dan eigenlijk geen last van de liesbreuk. Dit noemen we een asymptomatische liesbreuk. Omdat een operatie niet zonder risico is en omdat kritisch gekeken wordt naar kosten in de zorg, wordt het nut van liesbreukcorrectie bij patiënten met een asymptomatische liesbreuk ter discussie gesteld.

Van oudsher wordt geredeneerd dat een liesbreuk altijd gecorrigeerd dient te worden middels een operatie om zo de kans op inklemming te voorkomen. In 2006 verschenen twee buitenlandse studies waarin werd gekeken naar twee grote groepen patiënten met een asymptomatische liesbreuk. De ene helft van de patiënten werd geopereerd en de andere helft werd niet geopereerd. Er werd gekeken naar het ontwikkelen van klachten van de patiënten, naar het eventueel optreden van inklemming en naar de kosten. Uit beide studies bleek dat de groep die niet geopereerd werd niet meer klachten had dan de andere groep die wel geopereerd werd, dat er nauwelijks inklemming optreedt en dat de kosten lager zijn als men niet opereert. Deze uitkomsten steunen dus een beleid van niet opereren. Wij wilden graag weten voor welke patiënten dit met name een goede oplossing is. Je kunt je bijvoorbeeld voorstellen dat als een patiënt ouder is en veel andere ziekten heeft, de patiënt minder goed een acute operatie doorstaat dan een kerngezonde jongeman. We hebben daarom gekeken naar alle wetenschappelijke studies omtrent dit onderwerp, en een risico inventarisatie verricht. Nu blijkt uit die risico-inventarisatie dat het veilig is om de patiënt niet te opereren als hij aan de volgende criteria voldoet:

Hij is jonger dan 50 jaar
Hij heeft de asymptomatische liesbreuk langer dan 3 maanden
Hij heeft weinig andere ziekten

Als een man een asymptomatische liesbreuk heeft en aan deze criteria voldoet kan de chirurg in overeenstemming met de patiënt afzien van een operatie. In hoofdstuk 2 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: Bij het lichamelijk onderzoek op de polikliniek wordt een liesbreuk vastgesteld. De patiënt heeft echter geen klachten en voldoet aan de bovengenoemde criteria. Om die reden is het veilig om te wachten met een operatie.

HOOFDSTUK 3

Voor het diagnosticeren van een liesbreuk kan veelal volstaan worden met een lichamelijk onderzoek. Er bestaan twee typen liesbreuken: een directe en een indirecte liesbreuk. Het verschil tussen de twee is de precieze plek van de breukpoort in de buikwand. De twee typen liesbreuken presenteren zich beide met een zwelling in de lies en beide behoeven dezelfde operatie. Om die reden is beweerd dat het niet relevant is om voorafgaand aan de operatie te weten of het een directe of een indirecte liesbreuk betreft. Echter nu we steeds meer liesbreuken middels een kijkoperatie opereren, blijkt dat een directe breuk makkelijker is om te corrigeren en daarom ook minder tijd kost. Nu is het toch handig geworden om van te voren te weten wat voor type liesbreuk het betreft zodat je als chirurg je operatieprogramma nauwkeuriger kunt plannen.

Om deze reden hebben we in het Slotervaartziekenhuis naar een eenvoudige manier gezocht om bij het lichamelijk onderzoek onderscheid te maken tussen de twee typen liesbreuken. We hebben een speciale test ontwikkelt waarbij we met een klein Doppler-apparaatje bepaalde anatomische structuren in de lies kunnen lokaliseren, waarmee de precieze breukpoort in de buikwand kunnen bepalen, en daarmee ook het onderscheid tussen de twee typen. We hebben de uitkomsten van deze methode vergeleken met de bevindingen tijdens de operatie (gouden standaard). Nu blijkt dat de ontwikkelde methode een hele betrouwbare methode is en dat we het juiste type liesbreuk kunnen diagnosticeren in 93% van de indirecte liesbreuken en 79% van de directe liesbreuken. In hoofdstuk 3 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: Met het Doppler apparaatje wordt bij een patiënt tijdens het lichamelijk onderzoek de buikwandvaten opgezocht (epigastrische vaten). De liesbreuk wordt nu teruggeduwd. De patiënt wordt gevraagd hard op de achterkant van de hand te plaatsen. Nu verschijnt de liesbreuk weer, ofwel aan de binnenzijde van de buikwandvaten, ofwel aan de buitenzijde van de buikwandvaten. Zo kan de onderzoekende arts weten welk type liesbreuk de patiënt heeft.

HOOFDSTUK 4

Liesbreuken kunnen enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen. Een enkelzijdige liesbreuk houdt in een liesbreuk in één lies, en een dubbelzijdige liesbreuk houdt in dat de patiënt in beide liezen een liesbreuk heeft. Nu is het zo dat tijdens het repareren van een enkelzijdige liesbreuk met een kijkoperatie, de chirurg “gratis” een kijkje kan nemen in de andere lies. Sinds we wereldwijd steeds meer ervaring hebben met deze techniek bij liesbreukchirurgie, blijkt dat het vinden van een tweede liesbreuk aan de andere kant vaak voor komt. In sommige studies wel tot 51%.

Ook in het Slotervaartziekenhuis hebben we gekeken hoe vaak dit nu voorkomt. In onze serie van bijna 1700 patiënten met een enkelzijdige liesbreuk bleek dat bij 13% een dubbelzijdige liesbreuk voorkwam. Omdat de patiënten voor de operatie geen tekenen hadden van een dubbelzijdige liesbreuk, noemen we zo een extra liesbreuk een “occulte liesbreuk”. Het was tot nu niet duidelijk wat de chirurg moest doen als een occulte liesbreuk werd gevonden. Moest deze liesbreuk gecorrigeerd worden of niet? Om deze reden hebben we de patiënten in onze serie met een occulte breuk gevolgd. Na een vervolg van meer dan 9 jaar blijkt dat meer dan 20% uiteindelijk klachten van deze breuk ontwikkeld en een tweede operatie behoeft. Om deze reden is het toch zinvol om een occulte breuk die de chirurg tegenkomt bij de kijkoperatie direct te opereren. In de meeste landen zal dit ook kosteneffectief zijn. In hoofdstuk 4 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: Wanneer er tijdens de liesbreukoperatie een tweede onverwachte liesbreuk gevonden wordt aan de andere kant, wordt geadviseerd deze direct te repareren met een mat

HOOFDSTUK 5

Tijdens het opereren van liesbreuken met kijkoperatie worden vaak vetbulten in de lies gevonden. Deze vetbulten zijn goedaardige zwellingen van vet, die we lipomen noemen. Voor het tijdperk van de kijkoperatie werd weinig aandacht gegeven aan deze lipomen omdat de origine ervan onduidelijk was en gedacht werd dat ze weinig klinische betekenis hadden. Nu we sinds de jaren ’90 de liesbreuken met kijkoperatie kunnen corrigeren, heeft het lipoom een nieuwe relevantie gekregen. Het kan namelijk zo zijn dat een patiënt met een zwelling in de lies geopereerd wordt en dat er tijdens de operatie geen liesbreuk wordt gevonden! De patiënt heeft dan meestal een lipoom in de lies. In het Slotervaartziekenhuis hebben we daarom bij alle patiënten met een liesbreuk gekeken hoe vaak een lipoom voorkwam en ook hebben we kunnen aantonen dat er verschillende soorten lipomen bestaan. Deze verschillende lipomen hebben een andere origine, een andere locatie en een andere therapeutische betekenis. Bij 24% van de patiënten met een liesbreuk hebben we een lipoom gevonden. We hebben twee verschillende lipomen gevonden: het plica-lipoom en het Bogros-lipoom. Deze lipomen kunnen samen met een liesbreuk voorkomen, maar ook zonder. Het plica-lipoom kan daadwerkelijk een liesbreuk worden en moet daarom ook als een liesbreuk behandeld worden. Het Bogros-lipoom kan geen liesbreuk worden en hoeft daarom ook niet als een liesbreuk behandeld te worden. In hoofdstuk 5 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: Tijdens de operatie wordt geen liesbreuk gezien maar wel een plica-lipoom. Het lipoom wordt losgemaakt en er verschijnt een breukpoort. Deze breukpoort moet gerepareerd worden door met een mat te bedekken.

HOOFDSTUK 6

Eén van de complicaties na liesbreukchirurgie is dat de liesbreuk terugkomt. Dit noemen we een recidief. De kans op een recidief is 0-4%. Als de liesbreuk eenmaal terugkomt, ofwel recidiveert, wordt de kans steeds groter dat dit weer gebeurt na een volgend herstel. Een operatie voor een recidief liesbreuk is technisch lastiger omdat er littekenweefsel is ontstaan. Zoals eerder gezegd bestaan er twee mogelijkheden om een liesbreuk te opereren: via de voorzijde of via de achterzijde met een kijkoperatie. Tot dusver luidt het algemene advies dat indien iemand een recidief ontwikkelt na een liesbreuk operatie via de voorzijde, de tweede operatie voor het recidief via de achterzijde met een kijkoperatie gedaan zal worden en vice versa. Op deze manier kan de chirurg een route nemen met minder littekenweefsel dan via de voorgaande route. Sommige patiënten hebben echter al twee operaties gehad in één lies, één aan de voorkant en één aan de achterkant. In dat geval zijn beide routes verlittekend. Nu we steeds meer ervaring hebben met de kijkoperatie en omdat de patiënten na kijkoperatie minder pijn hebben, wilden we in het Slotervaartziekenhuis uitzoeken of een tweede kijkoperatie na een eerder kijkoperatie technisch uit te voeren is en hoe goed de resultaten zijn. We hebben bij meer dan 50 patiënten een kijkoperatie uitgevoerd voor een recidief liesbreuk na een eerdere kijkoperatie voor een liesbreuk aan dezelfde kant. Deze operatie blijkt technisch goed uitvoerbaar en er treden niet meer complicaties op dan bij een eerste kijkoperatie. Daarbij ontwikkelde geen van deze pat een recidief. De tweede kijkoperatie voor een recidief liesbreuk blijkt dus een haalbare techniek die een definitieve oplossing biedt voor patiënten met een recidief liesbreuk. In hoofdstuk 6 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: Tijdens de operatie wordt een recidief gezien terwijl de patiënt al een kunststof matje aan de achterzijde van de buikwand heeft. Je kunt definitief afrekenen met het recidief door een extra mat bij te plaatsen.

HOOFDSTUK 7

Om als chirurg feedback te krijgen over de uitkomsten van de operaties die hij/ zij heeft verricht, worden patiënten na een operatie ter controle op de polikliniek terug gezien (follow-up). Echter als een operatie goed geslaagd is en de patiënt geen klachten heeft wordt de verdere controle dikwijls achterwege gelaten. In de liesbreukchirurgie worden frequent nieuwe materialen op de markt gebracht door de medische industrie of nieuwe technieken geïntroduceerd. Om te bepalen wat de resultaten zijn van een nieuw materiaal of nieuwe techniek is het toch van belang om de patiënten te blijven vervolgen. Er wordt dan met name gekeken hoe hoog het recidiefpercentage is. Momenteel bestaat de manier om patiënten te vervolgen uit een poliklinisch bezoek waarbij de patiënt lichamelijk wordt onderzocht door de chirurg. Dit is een tijdrovende zaak zowel voor de chirurg als de patiënt. Daarbij is het zo dat de patiënt, indien hij geen klachten heeft, minder geneigd zal zijn om jaarlijks naar de polikliniek te komen om zich te laten onderzoeken. Om deze reden hebben we in het Slotervaartziekenhuis een nieuwe minder tijdrovende methode ontwikkeld om patiënten na liesbreukoperatie te vervolgen, de PINQ-PHONE. Patiënten worden telefonisch benaderd en er worden 3 simpele vragen gesteld over de geopereerde lies. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd een zelfonderzoek te verrichten. De patiënt krijgt telefonische instructies en geeft direct aan of hij een zwelling in de lies voelt of niet. Om te testen of deze nieuwe methode betrouwbaar is hebben we bij 300 patiënten deze telefonische test afgenomen en al deze 300 patiënten vervolgens terug gezien op de polikliniek. In totaal werden 5 recidieven gevonden waarvan drie recidieven symptomatisch waren en 2 asymptomatisch. Alle vijf patiënten scoorden op één van de elementen van de PINQ-PHONE positief. Geen van deze vijf patiënten was bij een arts geweest wegens het recidief. Deze recidieven waren dus niet nog niet opgemerkt. Nu bleek dat als een patiënt op alle vragen en bij het lichamelijke zelfonderzoek negatief scoorden, dat wil zeggen geen klachten aangaf, een recidief met 100% uitgesloten was. Dit was het geval in 252 van de 300 patiënten. In totaal scoorden 48 patiënten positief op één of meer van de elementen van de PINQ-PHONE. Vijf van hen hadden een recidief. Dat betekent dat 48 minus 5, dus 43 patiënten (14%) een positief antwoord hadden op één van de PINQ-PHONE elementen, zonder dat zij een recidief hadden. Deze uitkomst kan grote invloed op de dagelijkse praktijk van een liesbreukchirurg hebben. Follow-up na liesbreukchirurgie kan nu betrouwbaar uitgevoerd worden door eerst de PINQ-PHONE af te nemen, en indien een patiënt positief scoort op één van de elementen vervolgens uit te nodigen voor een poliklinisch bezoek. Indien deze methode toegepast wordt, weerhoudt men 84% van de patiënten van een onnodig bezoek naar de polikliniek. Geen enkel recidief wordt gemist, of deze nu symptomatische of asymptomatisch is. We concluderen daarom dat de PINQ-PHONE een betrouwbare, praktische en simpele methode van follow-up na liesbreukchirurgie is om recidieven op te sporen. In hoofdstuk 7 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: De patiënt wordt opgebeld om de PINQ-PHONE af te nemen. Er worden drie vragen gesteld. Vervolgens krijgt de patiënt instructies voor een zelfonderzoek. Indien alle vragen en het zelfonderzoek geen klachten onthullen is een recidief met 100% zekerheid uitgesloten.

HOOFDSTUK 8

In electieve (geplande) chirurgische zorg, zoals liesbreukchirurgie, zijn wachttijden een belangrijk punt van aandacht. Omdat met de jaren de zorgconsumptie toeneemt, worden wachttijden langer. In Canada werd een onderzoek verricht door de overheid waaruit bleek dat twee derde van de patiënten die wachten op electieve chirurgie angst, zorgen en stress ervaren vanwege het wachten. Eén derde van de patiënten heeft zelfs problemen met het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten vanwege het wachten. Om de toegang naar breuk-chirurgie, zoals lies-, navel- en epigastrische breuken te verbeteren, werd in 2006 in het Queen Elizabeth Health Science Centre in Halifax, Nova Scotia, Canada de “Hernia Clinic” opgericht. Tot die tijd werden patiënten met een breuk naar één van de hernia-chirurgen verwezen door de huisarts. Op de polikliniek werd de patiënt door de desbetreffende chirurg gezien en werd de indicatie tot operatie gesteld. De patiënt werd op de wachtlijst gezet van de desbetreffende chirurg met zijn specifieke operatie-capaciteit/ mogelijkheid. De wachttijden van het eerste poliklinisch bezoek tot aan operatie varieerden tussen de verschillende chirurgen, afhankelijk van de grootte van de praktijk van de desbetreffende individuele chirurg. Sommige patiënten wachtten 18 maanden voor een liesbreukoperatie.

De nieuw opgezette “Hernia Clinic” is een gezamenlijke praktijk van chirurgen, chirurgen in opleiding, medische studenten, verpleegkundigen, data managers en administratieve medewerkers. Wanneer een patiënt met een breuk naar deze praktijk wordt verwezen, wordt die patiënt door de eerstvolgende beschikbare chirurg op de polikliniek gezien en op een gemeenschappelijke wachtlijst geplaatst. De eerstvolgende beschikbare chirurg zal de patiënt opereren. De patiënt maakt op de dag van de operatie kennis met de opererende chirurg. Met de oprichting van de “Hernia Clinic” werd de wachttijd van verwijzing tot poliklinische bezoek verlaagd van 208 dagen in 2007 naar 59 dagen in 2009.

Eén van de zorgen in Canada omtrent een dergelijke groepspraktijk is patiënttevredenheid. Zijn de patiënten tevreden als de opererende chirurg een onbekende chirurg is? Om die reden is een enquête ontwikkeld om de patiënttevredenheid met de “Hernia Clinic” te evalueren. Deze enquête bestond uit 19 vragen die betrekking hadden op de tevredenheid van de patiënt met de “Hernia Clinic” en hun ervaring met verschillende chirurgen die betrokken waren bij hun zorg. Twee derde van de patiënten voelden zich op hun gemak om kennis te maken met de opererende chirurg op de dag van de operatie. Het vertrouwen in de opererende chirurg was groot (86%), ondanks dat de patiënten de opererende chirurg pas op de dag van de operatie leerden kennen. Deze resultaten tonen de publieke steun aan het model van een groepspraktijk. In hoofdstuk 8 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: De chirurgen werken in een groep en behandelen gezamenlijk als groep de patiënt. De wachttijd wordt gereduceerd. De patiënt voelt zich comfortabel en heeft vertrouwen in dit model.

HOOFDSTUK 9

De laatste twee decennia zijn twee richtlijnen over liesbreukchirurgie opgesteld door twee internationale chirurgische verenigingen; de European Hernia Society (EHS) Guidelines in 2009 en de International EndoHernia Society (IEHS) Guidelines in 2011. Beide richtlijnen zijn opgesteld door een groep hernia-chirurgen gebaseerd op het beste wetenschappelijke bewijs voorhanden en meningen van de experts. Beide richtlijnen voorzien de liesbreukchirurg met praktische handvatten voor de dagelijkse liesbreukpraktijk. In 2012 nam een derde chirurgische vereniging, de European Association of Endoscopic Surgery (EAES), een initiatief om een consensus bijeenkomst te organiseren voor alle leden van deze internationale chirurgische vereniging. Consensus houdt in de mate van overeenstemming binnen de liesbreukenchirurgen over een bepaald onderwerp. Deze bijeenkomst werd gehouden met als doelstelling om een richtlijn te ontwikkelen die niet alleen gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs en expertise van een select gezelschap, maar ook op de mate van consensus van de “gewone” leden van de EAES. Dit laatste aspect, de consensus, heeft een toegevoegde waarde omdat over niet alle aspecten van liesbreukchirurgie wetenschappelijk bewijs bestaat.. Het is dan heel handig om te weten wat iedereen in de dagelijkse praktijk doet.

Een internationale geselecteerd panel van de EAES evalueerde de bestaande literatuur kritisch en formuleerde stellingen over verschillende aspecten van liesbreukchirurgie. Vervolgens kwamen alle leden van de EAES samen in Brussel. Tijdens deze bijeenkomst werden alle stellingen besproken. De aanwezige leden konden stemmen met stemkastjes of ze het met de verschillende stellingen eens waren. De mate van consensus werd berekend per stelling. Een manuscript werd geschreven waarin een overzicht wordt gegeven van het beste wetenschappelijk bewijs, de opinie van de experts en de mate van consensus van de leden van de EAES. Opvallend was dat de mate van consensus van de leden van de EAES niet per definitie overeenkomt met de mate van het wetenschappelijke bewijs. Om die reden is het meten van consensus van additionele waarde in het opstellen van richtlijnen voor de liesbreuk chirurg. In hoofdstuk 9 van mijn proefschrift kun je de volledige studie lezen.

COMICS: De chirurgen hebben grote overeenstemming als het gaat om de grootte van de kunststof mat die gebruikt wordt voor de liesbreukoperatie. Deze is minimaal 10x15 cm. De consensus is niet gelijk aan de wetenschap, want in de wetenschap is er lage bewijsvoering voor deze afmeting.